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国务院:加强信息智能监控和社CQ9电子会监督进一步织密医保基金监管网

  CQ9电子◎会议指出,要优化医保基金监管方式,做实常态化监管,加强信息智能监控和社会监督,进一步织密医保基金监管网。

  国务院总理李强5月19日主持召开国务院常务会议,审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。

  会议强调,医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管,对保障基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担都具有重要意义。

  会议指出,要优化医保基金监管方式,做实常态化监管,加强信息智能监控和社会监督,进一步织密医保基金监管网。

  会议指出,要压实医保基金使用和监管的各方责任,进一步强化医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任和地方政府属地监管责任。

  医疗行业资深战略专家周君接受《每日经济新闻》记者电话采访时表示,从整个医疗行业来说,“十三五”到“十四五”期间,实际上我们的医改都是以医保来带动的,也就是说三医联动是以医保为主责的。并且,大多数其他国家在医保方面都采取了很多相关措施。

  他进一步指出,国家医保局作了很多制度体系的搭建CQ9电子,重点是要将这些制度落实下去。医疗行业的用药用械问题CQ9电子、处方权外流等,在一些环节和某种程度上有可能会造成医保资金的浪费,因此,必须要对用药和医保等采取管控措施,并进行充足的部署。

  5月18日,国新办举行发布会CQ9电子,国家医疗保障局局长胡静林表示,始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务,严厉打击各种违规违法使用医保基金的行为,绝不让医保基金成为“唐僧肉”。

  数据显示,2019年以来,国家医保局累计派出飞行检查组184组次,检查定点医疗机构384家,发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。

  在加强医保基金监管方面,胡静林表示,专项整治通过“穿透式”检查来实现“线上推进”。医保部门联合公安、卫生健康等相关部门,聚焦骨科、血透、心内等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为,靶向监督CQ9电子,除去侵蚀群众“救命钱”的“病灶”。仅2022年就破获案件2682起,抓获犯罪嫌疑人7261人,追缴医保基金10.7亿。

  会议指出,要优化医保基金监管方式,做实常态化监管,加强信息智能监控和社会监督,进一步织密医保基金监管网。要深化医保基金使用和监管改革,及时总结推广实践中行之有效的经验做法,建立健全激励与约束并重的监管机制,更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。

  周君认为,在电子处方流转、DRG/DIP改革等方面要把控好,才能让医保基金每年都会有结余,使得医保覆盖更多的药品。

  他进一步指出,在实践中有一些方法,例如,提高医院整体运营效率和治愈率、病房周转率,创新手术技术或治疗方案等,可以在一定程度上起到推动作用。

  5月15日,国家医保局公布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》。国家医保局表示,智能监管系统通过规则运行来规范定点医药机构的诊疗行为,对医务人员不合理的诊疗、检查、开药行为实时提醒,引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策,依法合规、合理规范开展医药服务,确保医保基金安全高效、合理使用,保护参保人享受规范医疗服务的权益。

  此次公布的1.0版框架体系中,知识库包括政策类、管理类、医疗类三类知识目录,包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码CQ9电子、医药学知识、管理规范等内容。规则库分为政策类(30条)、管理类(28条)、医疗类(21条)共79条规则。

  国家医保局表示,医保部门通过智能化监管手段加强医保基金监管,根本目的是保护人民群众“看病钱”“救命钱”,从根本上保障参保人看病就医的权利。

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